Maisa (4), Matti (45) ja Heikki (68) ovat saaneet kutsun elektiiviseen toimenpiteeseen. Maisan toistuvat streptokokki-infektiot vaativat nielurisojen poiston, Matti on jonottanut peukalon toimenpiteeseen, ja Heikillä on todettu liikkumista hankaloittava polvinivelen kuluma, jonka vuoksi hän tulee keinonivel-operaatioon. Maisa ja Matti saapuvat sairaalaan leikkauspäivän aamuna, Heikki sen sijaan jo edellisenä iltana. Mitä sitten tapahtuu?

Photo by Natanael Melchor / Unsplash

1. Maisa

Maisa on 4-vuotias perusterve tyttö, joka on viimeisen vuoden ajan sairastanut toistuvia kuumeisia streptokokki-infektioita. Korvalääkäri on päättänyt poistaa Maisalta sekä kita- että nielurisat. Anestesialääkäri on päätynyt yleisanestesiaan, jossa potilaalle annetaan sekä Sevoflurane-kaasua inhalaatioanesteettina että Propofolia iv-anesteettina. Anestesia aloitetaan Sevofluranen avulla, jonka jälkeen asennetaan iv-kanyyli ja aloitetaan iv-anestesia. Intubaatio tapahtuu nenän kautta. Leikkaussalissa on anestesian aikana anestesialääkäri ja -hoitaja, instrumenttihoitaja ja toimenpiteen tekevä korvalääkäri sekä Maisan äiti, joka poistuu ennen intubaatiota.

Toimenpide aloitetaan klo 8.30, jolloin anestesiahoitajan merkintöjen mukaan potilaan vitaalitoiminnot ovat stabiilit ja unensyvyys riittävä. Anestesiahoitaja antaa potilaalle anestesialääkärin määräyksenä aloituksessa 0.3ml fentanyylia(50mikrog/ml) iv. Anestesialääkäri poistuu salista, mutta on puhelimen päässä tavoitettavissa toimenpiteen aikana.

Korvalääkäri aloittaa kitarisoista ja etenee sitten proppuisiin nielurisoihin. Potilaan verenpaine ja pulssi nousevat, anestesiahoitaja konsultoi anestesialääkäriä, joka määrää 0.3ml fentanyylia (50mikrog/ml) iv. Tämän jälkeen tilanne normalisoituu. Toimenpiteen lopussa, juuri ennen extubaatiota potilaan kurkunpää ja äänihuulet kouristavat. Samalla iv-kanyyli irtoaa. Anestesiahoitaja soittaa anestesialääkärille, joka on varattu. Potilaan happisaturaatio laskee arvosta 98 ensin arvoon 90, sitten 87, 86, 80, ollen lopulta alle 50. Potilaan huulet ja osa kasvoista sinertävät, samalla verenpaine laskee ja pulssi nousee.

Olet leikkaussalin anestesiahoitaja. Mistä on kyse ja miten toimit? Entä, jos olet salin instrumenttihoitaja?

2. Matti

Matti on verenpainetautia sairastava työikäinen mies, joka on joutunut olemaan peukalovamman vuoksi sairauslomalla kaksi kuukautta. Peukalon jänteet on tarkoitus korjata leikkauksella plexus-puudutuksessa. Toimenpiteen suorittaa käsikirurgian erikoislääkäri, ja plexuksen hoitaa anestesialääkäri. Potilas ei ole ottanut verenpainelääkettään aamulla. Hän ei halua esilääkitystä po. vuodeosastolla.

Potilas kuljetetaan heräämöön klo 10.15. Anestesialääkäri ja heräämön sairaanhoitaja aloittavat puudutuksen. Tätä ennen Matti kytketään monitoreihin, joiden avulla seurataan vitaalielintoimintoja. Potilaalle annetaan Dormicumia (Midatsolaamihydrokloridi 1mg/ml) 2mg iv. Koska plexus-puudutteen laitto saattaa aiheuttaa kipua, anestesialääkäri määrää Rapifenia (0.5mg/ml) 0.5mg iv. puudutteen laiton yhteydessä. Potilaan vitaaliarvot (RR: 120/75, p. 61, SaO2 92-96, Ekg normaali) pysyvät hyvinä, ja hän ilmoittaa vointinsa kaikin puolin "ok:ksi". Plexus-puudute testataan, ja potilas on valmis siirtymään leikkaussaliin. Leikkaussalissa toimivat käsikirurgi, instrumenttisairaanhoitaja ja anestesiasairaanhoitaja. Anestesiasairaanhoitajaa vaihdetaan juuri ennen toimenpiteen alkua. Anestesialääkäri on tavoitettavissa puhelimitse ja hän on määrännyt tarvittaessa-lääkkeet ennalta. "Passari-sairaanhoitaja" on saatavilla puhelimitse.

Toimenpide aloitetaan klo 11.05. Anestesiahoitaja on aistinut potilaan jännityksen ja antanut hänelle Dormicumia 1.5mg iv. juuri ennen toimenpiteen alkua. Käsikirurgin aloitettua potilas on puoliunessa, ja vitaaliarvot ovat normaalit. Kymmenen minuuttia aloituksesta potilaan verenpaine ja pulssi nousevat (RR 150/91, p. 102) ja hän kertoo tuntevansa kipua kädessä. Anestesiahoitaja noudattaa anestesialääkärin ohjeistusta ja antaa potilaalle 0.5mg Rapifenia iv. Kipulääkitys toistetaan 10 minuuttia ensimmäisen annoksen jälkeen anestesialääkärin puhelinkonsultaation perusteella. Toinen annos auttaa nopeasti, ja toimenpidettä voidaan jatkaa. Potilas rauhoittuu, mutta samalla happisaturaatio laskee (97 --> 85 ), potilas ei reagoi puhutteluun, hengittämis-kehotuksiin eikä ventilaatiomaskilla annettavaan lisähappeen. Saturaatio jatkaa laskemistaan (85 --> 74 -->63), myös verenpaine laskee (86/58) anestesialääkäri on neljän-viiden minuutin matkan päässä, hänet kutsutaan paikalle. "Passari" ei vastaa puheluun eikä kutsuhuutoon.

Olet leikkaussalin anestesiahoitaja, mistä on kyse, mitä kaikkea voi olla tapahtunut? Miten toimit? Miten salin muun henkilökunnan on toimittava?

3. Heikki

Heikki on tullut polven keinonivelleikkaukseen, joka suoritetaan spinaalipuudutuksessa. Heikki on perusterve, hoikka mies. Toimenpiteen tekee ortopedi. Heikin vointi on koko toimenpiteen ajan erinomainen, kipua ei tunnu, ja vitaalitoiminnot ovat normaalit. Verenpaine on 110/70 -tasolla koko operaation ajan, pulssi 59-70, Ekg:ssa ei poikkeavaa, potilaalle annetaan Dormicumia (Midatsolaamihydrokloridi 1mg/ml) 1,5mg iv. toimenpiteen alettua, nesteytyksenä NaCl-liuos 1000ml. Spinaalipuudute nousee melko korkealle rintakehään, puudutusta seurataan säännöllisesti.

Toimenpiteen loputtua Heikki siirtyy heräämöön, jossa toimii sairaanhoitaja Sanna. Heräämöön tullessa Heikin verenpaine on alhainen (101/62), pulssi 50-60, Ekg:ssa ei poikkeavaa. Iv-nesteestä on n. 500ml jäljellä, virtsakatetrissa on n. 200ml virtsaa. Puudute on edelleen korkealla rintakehällä. Polven sidokset siistit. Ortopedi on määrännyt Heikille annettavaksi ensimmäisen Zinacef 750mg iv. heti heräämössä. Sanna laimentaa lääkkeen ja laittaa sen "tippumaan". Tämän jälkeen hän ottaa toisen potilaan vastaan, ja samalla Heikin monitori alkaa hälyyttää. Verenpainelukema monitorissa on 60/--, Ekg:ssa eteisperäisiä rytmihäiriöitä ja pulssi epäsäännöllinen. Heikki ei vastaa puhutteluun, hengittäminen on työlästä.

Olet heräämösairaanhoitaja Sanna, miten toimit? Mitä on tapahtunut, mistä se voi johtua, ja miten tilanne "korjataan"?

Tarttumapinnoilla

Minna

Casejen ratkaisut viikon päästä blogin julkaisusta. Jos et malta odottaa viikkoa, voit kurkata ratkaisun Skholen Anestesiologia-kurssista Jos sinulla ei ole vielä tunnuksia, voit hankkia ilmaisen kokeilukauden täältä.