Hoitotyön kirjaaminen - hoitajan oikeus ja velvollisuus

Hoitotyön kirjaaminen - hoitajan oikeus ja velvollisuus

Kirjaamisen ensisijainen tarkoitus on potilaan laadukas hoito. Kirjallisella hoitotyön suunnitelmalla sekä toteutuksen ja arvioinnin kirjaamisella varmistamme hoitoprosessin asianmukaisen toteutumisen, seurannan sekä jatkuvuuden. Kirjaaminen potilaan hoitoa ajatellen käsittää myös potilaan oikeusturvan ja tiedonsaantioikeuden (ks. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992).

Toissijainen kirjaamisen merkitys on terveydenhuollon ammattihenkilöiden toiminnan lainmukaisuus. Itse ajattelen kirjaamista ennenkaikkea meidän oikeutena. Kirjaamisella voimme todistaa miten olemme toimineet ja mitä olemme tehneet, esimerkiksi potilaan valittaessa jälkeenpäin hoidosta tai kohtelusta. Uskon, että jokainen, joka on joutunut tekemään selvitystä potilaan hoidosta jälkeen päin, on joko kiittänyt itseään hyvästä kirjaamisesta tai todennut että olisi pitänyt kirjata tarkemmin. Sana sanaa vastaan on melko haastava tilanne näissä tapauksissa. Lisäksi kirjaamisella pyrimme varmistamaan toiminnan laadun ja turvallisuuden (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 ja Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä 559/1994). Lisäksi kirjattua tietoa voidaan hyödyntää hoitotyön tutkimukseen, kehittämiseen, opetukseen ja arviointiin.

Hoitotyon-kirjaaminen

Hoidon ja kirjaamisen läpinäkyvyys

Kirjaamisen tulee olla potilasta kunnioittavaa, eettistä ja lainmukaista. Kuten tiedämme, potilailla on entistä helpommin mahdollisuus saada hoitoaan koskevia tietoja suoraan vaikka kotisohvalta omakannan kautta. Toimintamme ja hoitomme tulee olla läpinäkyvää. Toisinaan kuulee kentällä puhetta siitä, että potilaan ei haluttaisi saada tiedoksi hänestä kirjattuja tietoja. Mielestäni ajatus on aivan absurdi. Potilaan asema on jatkuvasti korostunut, ja kun potilas otetaan mukaan jo hoitosuunnitelman laatimiseen, voimme varmistua siitä, että sekä potilaalla että hoitajalla on sama käsitys hoidon tarpeesta, tavoitteista ja vaikuttavista toiminnoista. Lain mukaan meidän tulee tehdä potilaalle hoitosuunnitelma (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992). Hoitosuunnitelman pohjalta laadimme kirjallisen hoitotyön suunnitelman potilastietojärjestelmäämme. Kirjaaminen selkeyttää hoitotyön prosessia ja hoidon vaikuttavuutta. Lisäksi kun potilaalla on mahdolisuus osallistua omaan hoitoonsa, sitoutuminen hoitoon on parempaa.

Mallipohjat kirjaamisen tukena ja hoitotyön yhteenveto

Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen vahvistaa sekä hoitotyöntekijöiden osaamista ja asemaa, että tuo hoitotyön konkreettisesti näkyväksi. Rakenteinen kirjaaminen parantaa myös hoidon laatua, kirjaamisella tehdään hoitotyön prosessi näkyväksi ja kirjaaminen sekä hoito selkeytyy, systematisoituu ja tulee johdonmukaisemmaksi. (ks. Sainola-Rodriquez & Ikonen 2007.) Hoitotyössä käytetään jonkin verran mallipohjia, ja niiden käyttöä tulisi entisestään lisätä. Mallipohjien avulla helpotetaan hoitajien työtä, ja varmistetaan myös hoidon laatu. (Nykänen, Viitanen & Kuusisto 2010.)

Esimerkiksi psykiatrialla voidaan käyttää mallipohjaa leposide-eristyksestä, tällöin huomioidaan hyvät käytännöt, kuten mielenterveyslain edellyttämät toiminnot sekä ammattihenkilöiden näkemykset hyvästä hoidosta. Mallipohjia laatiessa tulee kiinnittää huomiota näyttöön perustusta tiedosta, meillä on valtavasti tietoa vaikuttavista hoitomenetelmistä, näitä tulee nostaa jo hoitotyön suunnitelmaan. Kun asiat on valmiiksi kirjattu mallipohjaan, se varmistaa myös näiden asioiden toteutumisen, kun asiat eivät ole yksittäisen hoitajan muistin varassa, muistaako asiat kirjata suunnitelmaan vai ei. Rakenteiseen kirjaamiseen sisältyy komponenttien käyttö, komponentteja voidaan käyttää myös "hakusanoina". Esimerkiksi yhteenvetoa tehdessä voidaan komponenteilla etsiä keskeistä tietoa toteutuneesta hoidosta ja hoidon vaikuttavuudesta.

Hoidon päätteksi hoitaja laatii hoitotyön yhteenvedon. Hoitotyön yhteenveto käsittää nimenomaisesti hoitotyön osa-alueen toiminnot ja hoidon arvioinnin. Tärkeää olisikin kirjata toteutuneiden toimintojen lisäksi toimintojen vaikuttavuutta ja tuloksia. Eli yhteenvetoon tulisi kirjata potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia sekä hoidon vaikutusta arvioituun hoidon tarpeeseen ja toteutuneeseen hoitoon. (ks Ritola 2010). On erittäin tärkeää saada tietoa toimintojen lisäksi siitä, mistä potilas on hyötynyt ja yhtä tärkeää on tieto myös siitä, mitkä toiminnot ei ole tuottanut haluttua lopputulosta.

Millä mallilla kirjaaminen on Sinun työpaikassasi? Käytetäänkö teillä mallipohjia?

Huomasitko, että Skholessa on kokonainen verkkokurssi kirjaamisesta? Jos sinulla ei vielä ole Skholen tunnuksia, tilaa kahden viikon kokeilutunnukset tästä.

Lähteet:

•Korhonen A, Jylhä V, Korhonen T & Holopainen A. 2018. Näyttöön perustuva toiminta – tarpeesta tuloksiin. Hoitotyön tutkimussäätiö.

•Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785

•Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä 559/1994. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559#L3P15

•Mielenterveyslaki 1116/1990. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116

•Nykänen P, Viitanen J & Kuusisto A. 2010. Hoitotyön kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomusten käytettävyys. Tietojenkäsittelytieteiden laitos. Tampereen yliopisto. http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/65782/D-2010-7.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

•Ritola K. 2010. Sähköisen hoitotyön yhteenvedon kehittäminen. Samk. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/13680/Ritola_Katja.pdf?sequence=1&isAllowed=y

•Sainola-Rodriquez, K & Ikonen H. 2007. Luokitusten luovuus – kokemuksia rakenteisesta kirjaamisesta psykiatrisessa hoitotyössä. Teoksessa Hopia, H. & Koponen, L. (toim.) Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön vuosikirja 2007.