Missä menee hoitovirheen ja inhimillisen erehdyksen raja?

Missä menee hoitovirheen ja inhimillisen erehdyksen raja?

Hoitovirhe tarkoittaa potilaan hoidossa tapahtunutta virhettä tai hoidon laiminlyöntiä. Vaikka yleiskielessä sana hoitovirhe tarkoittaa kaikkia potilaan hoidossa tapahtuneita virheitä tai laiminlyöntejä, usein kyseessä ei kuitenkaan ole lain määrittämä potilasvahinko. Inhimillinen erehdys taas on satunnaisesta inhimillisestä tekijästä johtuva, tahaton ja usein yleinenkin tapahtuma. Mutta missä menee hoitovirheen ja inhimillisen erehdyksen raja?
Pointing As You

Sairaanhoidossa, kuten kaikessa inhimillisessä toiminnassa, tapahtuu väistämättä virheitä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) arvioi Suomessa kuolevan hoitovirheisiin vuosittain jopa 1700 henkeä. Joka kymmenes potilas siis kärsii hoitovirheestä, joka sadas saa vakavan haitan. Hoitovirhe tappaa Suomessa vuosittain enemmän kuin liikenne.

Suurin osa hoitovirheistä on hoitotoimenpiteisiin ja diagnosointiin liittyviä haittoja sekä lääkehoidon poikkeamia – lääkehoidon lotossa ei ole onnistanut! Lisäksi hoitovirheilmoituksia tehdään fyysisestä potilasturvallisuudesta ja laiminlyönneistä. Hoitovirhettä muistuttava tila voi olla myös välinpitämättömyys tai tiedostamaton priorisointi.

Miten inhimillinen erehdys selitetään?

Julkisuudesta ja käytännön hoitotyöstä kantautuu seuraavia tapahtumia, joita selitetään inhimillisinä erehdyksinä: potilas on saanut huonetoverinsa lääkkeet, potilas on saanut huonetoverinsa jatkohoidon ohjauksen, potilas on saanut puutteellisen ohjauksen, potilas on saanut virheellisen merkinnän potilastietojärjestelmään, potilaan kohdalle on kirjattu toisen potilaan tiedot, potilaan lääkehoidon toteutus on unohtunut, väärä potilas viedään leikkaussaliin, nestelista on hukkunut, ja sairaanhoitaja ei tiennyt potilaan uudistuneesta lääkehoidosta, koska kirjaaminen oli puutteellista.

Hoitovirheet johtuvat paitsi laiminlyönneistä myös osaamattomuudesta ja kiireisestä työtahdista. Pitkälti samoista seikoista johtuvat myös inhimilliset erehdykset. Resurssien puutteet – kuten henkilökuntavaje – altistavat sekä hoitovirheille että inhimillisille erehdyksille. Inhimillisiä erehdyksiä selitetään resurssivajeen lisäksi inhimillisillä tekijöillä, kuten huolimattomuudella, tiedonsiirron puutteilla, tietojärjestelmän toimimattomuudella sekä kiireellä. Hoitovirheiden mahdollisuus kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän ja useammin inhimillisiä erehdyksiä tapahtuu.

Inhimillinen erehdys voi olla vakava poikkeama

Jos inhimillinen erehdys "sallii" kömmähdykset ja huolimattomuusvirheet ilman, että niitä automaattisesti voitaisiin kategorisoida hoitovirheeksi, voidaanko sanoa, että inhimillinen erehdys on hoitohaitta? Hoitohaittana pidetään potilaalle hoidosta aiheutunutta haitallista seuraamusta. Se voi olla potilasvahinko tai muu komplikaatio, mutta se kattaa kaikki potilaan hoidon yhteydessä kokemat negatiiviset seuraukset ja tuntemukset.

Inhimillinen erehdys ei ole leikin asia, vaan herkästi jopa vakavan hoitovirheen taustalla. Vahingossa väärälle potilaalle annettu lääke tai kotihoidon ohjeistus sekä puutteellinen ja virheellinen kirjausmerkintä ovat vakavia poikkeamia!

Vakavien ja henkeä uhkaavien haittojen lisäksi inhimillinen erehdys aiheuttaa potilaalle ja hänen omaisilleen ylimääräistä vaivaa, mielipahaa ja epäuskoa terveydenhuoltoa kohtaan. Hoitoonsa tai kohteluunsa tyytymätön potilas tai hänen läheisensä/edunvalvojansa voikin tehdä muistutuksen terveydenhuollon toimintayksikön vastaavalle taholle. Valitus on aina muutoksenhakupyyntö, johon tulee suhtautua vakavasti.

Hoitovirheitä voidaan ehkäistä!

Ammattilaisia hoitovirheistä on kuitenkin turha syyttää: vaikka mitä tehtäisiin, erehtyminen on inhimillistä. Silti tutkimusten mukaan yli puolet terveydenhuollon haittatapahtumista olisi ehkäistävissä. Inhimillisten erehdysten kohdalla lukema on huomattavasti suurempi.

Hoitovirheitä sattuu kaikille, mutta useimmiten ne johtuvat järjestelmän heikkouksista tai puutteista.

Haittatapahtumien estäminen edellyttää, että virheisiin, läheltä piti -tapahtumiin ja vahinkoihin johtaneet tekijät kartoitetaan tarkasti. Tähän tarvitaan yksityiskohtaista raportointia, jossa ei etsitä syyllisiä eikä syyllistetä, vaan pyritään avoimesti keskusteleman ja oppimaan erehdyksistä ja siten parantamaan organisaation, työyksikön ja yksilön toteuttaman hoidon laatua.

Huomioitavaa on, että Suomesta puuttuu toistaiseksi valtakunnallinen taho, joka keräisi yhteismitallista potilasturvallisuustietoa kaikista Suomen terveydenhuollon yksiköistä. Sosiaali- ja terveysministeriö on tehnyt potilasturvallisuusstrategian vuosille 2017–21. Strategiassa on päätetty tavoista, joilla potilasturvallisuutta parannetaan, seurataan ja tutkitaan.

Valtaosa kaikesta hoidosta sujuu kuitenkin virheittä ja erehdyksittä. Terveydenhuollon tilan Suomessa voidaan vielä ”hyvällä omatunnolla” sanoa olevan turvallista, osaavissa käsissä ja perustuvan tutkittuun tietoon. Omaa ja työyksikkönsä toimintatapaa on hyvä tarkastella säännöllisesti inhimillisten erehdysten ja haittatapahtumien ehkäisemiseksi!

Tarttumapinnoilla
Minna

Lähteet:
Järvelin J. Studies on Filed and Compensated Claims for Patient Injuries. THL research 92/2012.
Mustajoki P. Hoitoon liittyvät virheet ja niiden ehkäisy Peijaksen sairaalan projekti. Suomen Lääkärilehti 60:26232625.
Niinistö L, Wallin A. Potilaan oikeudet ja potilasvahinko. YKT 2011. Saatavilla: www.terveysportti.fi
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2017:9. Saatavilla:http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/80352
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Potilasturvallisuusopas 2011. Saatavilla: https://thl.fi/documents/10531/104871/Opas 2011 15.pdf